سلامت دهان در دوران بارداری
پریودونتیت با زایمان زودرس و کموزنی نوزاد همراه است و یا میزان بالای باکتریهای پوسیدگیزا (cariogenic) در مادر به افزایش پوسیدگی دندان در نوزاد منجر میشود. دیگر ضایعات دهانی، نظیر ژنژیویت و تومورهای بارداری خوشخیم هستند و اطمینان بخشی برای آنها کافی است. همه خانمهای باردار باید از نظر خطرهای دهانی غربالگری شوند و در مورد بهداشت مناسب دهانی آموزش ببینند و در صورت لزوم برای انجام درمانهای دندانپزشکی ارجاع شوند.

اقدامات دندانی نظیر رادیوگرافی تشخیصی، درمانهای پریودونتال، ترمیم و کشیدن دندان بیخطر هستند و بهترین زمان انجام آن سه ماهه دوم بارداری است. زایلیتول (xylitol) و کلرهگزیدین به عنوان درمان کمکی در اوایل دوره پس از زایمان برای مادران پرخطر و به منظور کاهش انتقال باکتریهای پوسیدگیزا به شیرخوارانشان قابل استفاده هستند. مراقبت دندانی مناسب و پیشگیری در طول بارداری میتواند پیامدهای نامناسب را در نوزاد کاهش دهد و پوسیدگیهای دندان را در شیرخواران کم کند. مراقبت جامع سلامت در دوران بارداری باید شامل ارزیابی سلامت دهانی باشد ولی این امر اغلب نادیده انگاشته میشود. انجمن دندانپزشکی آمریکا و کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا تنها به ارایه جزوات توصیهای در مورد سلامت دهان و دندان برای مادران باردار بسنده کردهاند. در نبود راهکارهای طبابت، ترس گستردهای از اقدامات قانونی به دلیل بیتوجهی یا درمان زیر استاندارد بیماریهای دهان و دندان در طول بارداری وجود دارد، هر چند این ترس عمدتا مبنایی ندارد. افزون بر نبود استانداردهای طبابت، سایر موانع در مقابل مراقبت دهان و دندان در طول بارداری عبارتند از عدم پوشش بیمهای کافی خدمات دندانپزشکی، باورهای نادرست در مورد اثر بارداری بر سلامت دهان و دندان و نگرانی از ایمنی جنین در طول درمان دندانپزشکی. مادران، پزشکان و دندانپزشکان محتاط هستند و اغلب از انجام درمان مشکلات دهان و دندان در طول بارداری خودداری میکنند. به هر روی، بارداری زمانی است که زنان ممکن است انگیزه بیشتری برای اتخاذ تغییرات متضمن سلامت داشته باشند.

 مشکلات دهانی شایع در بارداری ضایعات دهانی در زمان بارداری حفره دهان بیشتر در معرض اسید معده قرار میگیرد که میتواند مینای دندان را بساید. تهوع و استفراغ صبحگاهی در ابتدای بارداری دلیل شایع این امر است؛ با پیشرفت زایمان، شلی اسفنگتر مری و فشار رحم حاوی جنین میتواند به تشدید ریفلاکس اسید منجر شود. مادرانی که به استفراغ شدید بارداری دچارند، ممکن است به ساییدگی مینا دچار شوند. راهبردهای درمانی برای کاهش مواجهه با اسید از تغییرات رژیم غذایی و شیوه زندگی به علاوه تجویز داروهای ضد استفراغ، ضد اسید یا هر دو بهره میجویند. شستن دهان با محلول یک قاشق چایخوری جوش شیرین در یک فنجان آب پس از استفراغ میتواند اسید را خنثی کند. باید به زنان باردار توصیه کرد از مسواک زدن بلافاصله پس از استفراغ خودداری کنند و از مسواکهایی با پرزهای نرم استفاده کنند تا خطر آسیب به مینا کاهش یابد. دهانشویههای حاوی فلوراید میتوانند از دندانهای ساییدهشده یا حساس حفاظت به عمل آورند. پوسیدگی یک چهارم زنان در سنین باروری پوسیدگی دندان دارند. پوسیدگی دندان بیماری است که در آن کربوهیدراتها توسط باکتریها تخمیر و تبدیل به اسید میشوند که مینای دندان را دمینرالیزه میکند (شکل 1). زنان باردار به چند دلیل در معرض خطر بالاتر پوسیدگی دندان قرار دارند که عبارتند از: افزایش اسید در حفره دهان، تمایل زیاد به خوردن شیرینیجات و توجه کم به بهداشت دهان و دندان.


پوسیدگیها در اوایل پیدایش به شکل نواحی سفید دمینرالیزه به چشم میخورند که بعد خرد میشوند و حفرههای قهوهای رنگی تشکیل میدهند. پرشدگی و روکشها علامت پوسیدگی قبلی هستند. پوسیدگیهای درمان نشده به آبسه دهانی و سلولیت صورت منجر میشوند. کودکان مادرانی که پوسیدگیهای زیادی دارند به احتمال بیشتری پوسیدگی پیدا میکنند. زنان باردار باید میزان خطر پوسیدگی را با دو بار مسواک زدن در روز با خمیر دندان حاوی فلوراید و محدود کردن غذاهای قندی کاهش دهند. مبتلایان به پوسیدگیهای درمان نشده و عوارض آن برای درمان قطعی باید به دندانپزشک ارجاع شوند. دندانهای لق دندانها در طول بارداری حتی در نبود بیماری لثه به دلیل سطح بالای پروژسترون و استروژن که پریودونتیوم (یعنی لیگامانها و استخوانهایی که دندان را حمایت میکنند) را تحت تاثیر قرار میدهند، ممکن است لق شوند. برای دندانهای لق که همراه با بیماریهای پریودونتال نباشند، پزشک باید به خانم باردار اطمینان دهد که این وضعیت موقتی است و به تنهایی به افتادن دندان نمیانجامد.

 ژنژیویت ژنژیویت (شکل2) شایعترین بیماری دهانی در بارداری است که شیوع آن 75 -60 است. تقریبا نیمی از زنان با ژنژیویت از پیش موجود در طی بارداری عود عمده دارند. ژنژیویت التهاب بافت سطحی لثه است. طی بارداری، ژنژیویت به سبب نوسان در سطوح استروژن و پروژسترون و در ترکیب با تغییرات فلور دهانی و کاهش پاسخ ایمنی تشدید میشود. اقدامات بهداشت دهان شامل مسواک زدن و نخ کشیدن برای حل مشکل توصیه شده است. مبتلایان به ژنژیویت شدید ممکن است به جرمگیری توسط دندانپزشک نیاز داشته باشند و نیز لازم باشد از دهانشویههایی نظیر کلرهگزیدین استفاده کنند. پریودونتیت پریودونتیت التهاب مخرب پریودونتیوم است (شکل3) که تقریبا 30 از زنان در سنین باروری به آن مبتلا هستند. فرآیند بیماری مستلزم ارتشاح باکتریایی پریودونتیوم است. سموم تولیدی توسط باکتریها موجب التهاب مزمن میشود و پریودونتیوم تخریب میگردد که به ایجاد حفرههایی منجر میگردد که عفونی میشوند. این فرآیند میتواند به بروز باکتریمی مکرر بینجامد که به طور غیرمستقیم پاسخ حاد کبدی را آغاز میکند و به تولید سیتوکینها، پروستاگلاندینها (مثلا PGE2) و اینترلوکینهایی (نظیر 8-IL ,6-IL) منجر میشود که همگی بر بارداری تاثیر دارند. پریودونتیت و پیامدهای ضعیف بارداری پریودونتیت با چند پیامد ضعیف در بارداری همراه بوده است، هر چند مکانیسم وقوع این پیامدها هنوز روشن نشده و همچنان بحث بر سر آن در جریان است. زایمان زودرس اصلیترین دلیل موربیدیته در ایالات متحده است که تقریبا 2/26 میلیارد دلار در سال هزینه دارد.


 بررسی اثر مستقیم هر نوع عامل خطر بر پیامدهای زایمان زودرس و کموزنی هنگام تولد به دلیل متغیرهای مخدوشگر متعدد که ممکن است بر همان پیامد اثر بگذارند، بسیار دشوار است. درمان پریودونتیت در بارداری بر تشخیص زودهنگام و جرمگیری عمیق لثه استوار است. پژوهشگر یک RCT نشان داد که جرمگیری عمیق لثه خطر زایمان پیش از هفته 37 بارداری (زایمان زودرس) را به نصف کاهش میدهد. کاهش خطر برای زایمان پیش از هفته 35 بارداری (زایمان بسیار زودرس) در زنان دچار پریودونتیت 2/0 بود. پژوهشگران در RCT دیگری که مداخلات آن شامل جرمگیری عمیق ریشه و آموزش بیمار و برداشت منظم پلاک و شستشوی معمول با کلرهگزیدین بود نشان دادند که میزان بروز کموزنی و تولد زودرس نوزاد کاهش مییابد. زنان مبتلا به بیماری پریودونتال پیش از بارداری میتوانند با رعایت بهداشت مناسب دهان و دندان، خطر عود یا تشدید بیماری را کاهش دهند. آکادمی پریودونتولوژی آمریکا توصیه میکند همه زنان باردار یا زنانی که قصد بارداری دارند تحت معاینه پریودونتال قرار گیرند و در صورت نیاز درمان شوند. مراقبت از دندانها در طول بارداری غربالگری و پیشگیری هر زن باردار باید از نظر رعایت بهداشت دهان و دندان، دسترسی به آب حاوی فلوراید، مشکلات دهانی (پوسیدگی و ژنژیویت) و دسترسی به مراقبتهای دندانی ارزیابی شود.


معاینه دهان باید دندانها، لثهها، زبان، کام و مخاط را شامل شود. باید به بیماران آموزش داده شود که به طور معمول مسواک بزنند و از نخ دندان استفاده کنند، از مصرف زیاد نوشیدنیها و خوردنیهای شیرین خودداری کنند و به یک دندانپزشک مراجعه کنند. وضعیت سلامت دهان و دندان و طرح مراقبت باید مستند شود. پزشکان و دندانپزشکان میتوانند از طریق آموزش، ارتباط شفاف و برقراری همکاری مستمر بر این مشکل فایق آیند. کاهش خطر پوسیدگی در کودکان زایلیتول و کلرهگزیدین میزان بار باکتریایی دهان مادر را کم میکنند و انتقال باکتری به شیرخوار را زمانی که در دوره بارداری یا پس از زایمان استفاده شود، کاهش میدهد. هر دو داروی موضعی در بارداری (گروه B بارداری) و شیردهی بیخطر هستند. تشخیص در زنان باردار میتوان از رادیوگرافی دندان در موارد تشخیص حاد استفاده کرد. در صورت امکان باید انجام رادیوگرافی را تا پایان سه ماهه اول به تعویق انداخت. رادیوگرافی به منظور غربالگری باید تا پس از زایمان به تعویق افتد. فیلمهای سریع نوین، خودداری از عکسبرداری مجدد و استفاده از پیشبندهای سربی و حفاظهای تیروییدی همگی خطر را محدود میکنند. خطر مواجهه تراتوژن با پرتو به سبب فیلمهای دهانی 1000 بار کمتر از خطر طبیعی سقط خود به خود یا ناهنجاری است. درمان دندانپزشکی معمول مطلوب آن است که اقدامات دندانپزشکی برای سه ماهه دوم که ارگانوژنز پایان یافته است برنامهریزی شوند. مراقبت از اورژانسهای دندانپزشکی در هر زمان از بارداری قابل انجام است. سه ماهه سوم با مشکلات اضافی و ناراحتی بیمار در وضعیت درازکش و خطر فشردگی ورید اجوف تحتانی همراه است. خواباندن بیمار به پهلوی چپ، تغییر وضعیت زود به زود و کوتاه کردن مدت ویزیت میتواند از این مشکلات بکاهد. عقب انداختن مراقبتهای دندانپزشکی تا پس از زایمان میتواند دردسرساز باشد، زیرا تازهمادران به مراقبت از نوزاد خود معطوف هستند. تجویز دارو برای اقدامات دندانپزشکی داروهای بیحسی موضعی نظیر لیدوکایین (گروه B بارداری) و پریلوکایین (گروه B بارداری) مخلوط با اپینفرین (گروه C بارداری) برای اقدامات دندانپزشکی در صورت استفاده با دوز مناسب بیخطر هستند. آرامبخشهایی نظیر بنزودیازپینها (مثلا میدازولام [گروهD بارداری]، لورازپام [گروه D بارداری]، تریازولام [گروه X بارداری]) نباید تجویز شوند. اکسید نیتروژن از نظر خطر بارداری طبقهبندی نشده است و تجویز آن مورد اختلاف است. درمان بیماریهای حاد دندانی در صورت وجود سلولیت خفیف، پنیسیلین، آموکسیسیلین و سفالکسین (همگی در گروه B بارداری)، اولین خط درمان آنتیبیوتیکی به شمار میآیند. اریترومایسین (نه اریترومایسین استولات، که با هپاتیت کلستاتیک در بارداری همراه است) یا کلیندامایسین (هر دو در گروه B بارداری) در بیماران آلرژیک با بیش حساسیتی نوع I به پنیسیلین قابل تجویز هستند.


در مبتلایان به سلولیت شدید، بیمار باید بستری شود و با سفالوسپورینهای وریدی یا کلیندامایسین وریدی درمان شود. برای درمان دنداندرد، استامینوفن (گروه B بارداری) ایبوپروفن (در سه ماهه اول و دوم در گروه B بارداری و در سه ماهه سوم در گروه D) و مصرف محدود اکسیکدون (در سه ماهه اول و دوم در گروه B بارداری و در سه ماهه سوم در گروه D) بسته به سن بارداری مناسب هستند. 

مطالب مرتبط: